曾 用 名

无

（有则如实填写）

出生日期

××××××

政治面貌

共青团员（中共党员、中共预备党员、群众）

民 族

如实填写

婚 否

如实填写

籍 贯

××省××县（市、区）

家庭

详细住址

山西省大同市*区*路*号（非学校宿舍地址）

邮政编码

家庭住址邮政编码

学 历

专科

学 制

三年

会电转段班填：二年

身份证号

填写18位身份证号

联系

电话

如实填写

有何特长

如实填写

健康状况

良好（健康）（有其他疾病则如实填写）

是否服兵役

是□ 军龄 年 否□

入学时间

20150901（留级休学按实际年份填写）

毕业时间

20180701

何时何地经何人介绍加入共产党或共青团

××××年××月在××（地点）经×××（介绍人姓名）介绍加入共青团

××年××月在××（地点）经×××，×××（介绍人姓名）介绍加入中国共产党

何时何地因何原因受过何种奖励或处分

××××年××月获××奖（奖学金、荣誉称号，优秀毕业生）填写在学院就读期间所获得院级以上奖项

没有受过任何处分或无处分

（有则填“××年于××学校因×××受到××处分”）

起 止 年 月

院 校 或 单 位

职 务

证 明 人

××××年××月—

—××××年××月

×省×市×小学 （小学）

如实填写

（如无，填学生）

×××

××××年××月—

—××××年××月

×省×市×中学 （初中）

如实填写

（如无，填学生）

×××

××××年××月—

—××××年××月

×省×市×中学 (高中)

如实填写

（如无，填学生）

×××

2015年9月——2018年7月

Beat365唯一官方网站

如实填写

（如无，填学生）

×××

(建议填写班主任)

家 庭 主 要 成 员 和 主 要 社 会 关 系

关系

姓名

出生日期

政治面貌

工作单位及职务

父亲

XXX

XXXX年XX月XX日

如实填写

如实填写

母亲

XXX

XXXX年XX月XX日

如实填写

如实填写

家庭主要成员和主要社会关系中有无重大问题

说明：

未婚者家庭主要成员为父母和兄弟姐妹

已婚者家庭主要成员为配偶及子女

重大问题指文革、法轮功等重大事件中存在问题

无则填“无”

有则如实填写

(坚决不能空下，必须填)

自 我 鉴 定：

内容：学习情况、思想政治情况、在校期间表现和学习收获等

要求：内容全面，字迹工整，篇幅不能少于三分之二

本人签名：

2018 年6月 26日

班

级

鉴

定

班长签名： 2018 年6月 27日

班主任评定

班主任签名： 2018年 6月 28日

系

部

意

见

（公章）

2018年 6月 29日

学

院

意

见

（公章）

2018年 6月 30日